卫健委：新冠最新诊疗方案！发病后5天内传染性较强...
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8月19日，国家卫健委发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）的通知》（以下简称《方案》）。
《通知》中修订了一系列的诊疗要点，现整理如下：
No.1 发病后5天内传染性较强
《方案》中对传染源和传播途径进一步完善，增加“在潜伏期即有传染性，发病后5天内传染性较强”、“接触病毒污染的物品也可造成感染”。
No.2 更新病理改变结果
《方案》对肺脏、脾脏、肺门淋巴结和骨髓、心脏和血管、肝脏和胆囊、肾脏、脑组织、食管、胃和肠黏膜、睾丸等器官和组织从大体解剖和镜下表现分别进行了描述，并描述了组织中的新型冠状病毒检测结果。
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病理改变
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(一) 肺脏
肺脏呈不同程度的实变。实变区主要呈现弥漫性肺泡损伤和渗出性肺泡炎。不同区域肺病变复杂多样，新旧交错。肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成; 渗出细胞主要为单核和巨噬细胞，可见多核巨细胞。II 型肺泡上皮细胞增生，部分细胞脱落。II 型肺泡上皮细胞和巨噬细胞内偶见包涵体。肺泡隔可见充血、水肿，单核和淋巴细胞浸润。少数肺泡过度充气、肺泡隔断裂或囊腔形成。肺内各级支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见渗出物和黏液。小支气管和细支气管易见黏液栓形成。可见肺血管炎、血栓形成 (混合血栓、透明血栓) 和血栓栓塞。肺组织易见灶性出血，可见出血性梗死、细菌和 (或) 真菌感染。病程较长的病例，可见肺泡腔渗出物机化 (肉质变) 和肺间质纤维化。
电镜下支气管黏膜上皮和 II 型肺泡上皮细胞胞质内可见冠状病毒颗粒。免疫组化染色显示部分支气管黏膜上皮、肺泡上皮细胞和巨噬细胞呈新型冠状病毒抗原免疫染色和核酸检测阳性。
(二) 脾脏、肺门淋巴结和骨髓
脾脏缩小。白髓萎缩，淋巴细胞数量减少、部分细胞坏死; 红髓充血、灶性出血，脾脏内巨噬细胞增生并可见吞噬现象; 可见脾脏贫血性梗死。淋巴结淋巴细胞数量较少，可见坏死。免疫组化染色显示脾脏和淋巴结内 CD4+T 和 CD8+T 细胞均减少。淋巴结组织可呈新型冠状病毒核酸检测阳性，巨噬细胞新型冠状病毒抗原免疫染色阳性。骨髓造血细胞或增生或数量减少, 粒红比例增高; 偶见噬血现象。
(三) 心脏和血管
部分心肌细胞可见变性、坏死，间质充血、水肿，可见少数单核细胞、淋巴细胞和 (或) 中性粒细胞浸润。偶见新型冠状病毒核酸检测阳性。
全身主要部位小血管可见内皮细胞脱落、内膜或全层炎症; 可见血管内混合血栓形成、血栓栓塞及相应部位的梗死。主要脏器微血管可见透明血栓形成。
(四) 肝脏和胆囊
肝细胞变性、灶性坏死伴中性粒细胞浸润; 肝血窦充血，汇管区见淋巴细胞和单核细胞细胞浸润，微血栓形成。胆囊高度充盈。肝脏和胆囊可见新型冠状病毒核酸检测阳性。
(五) 肾脏
肾小球毛细血管充血，偶见节段性纤维素样坏死; 球囊腔内见蛋白性渗出物。近端小管上皮变性，部分坏死、脱落，远端小管易见管型。肾间质充血，可见微血栓形成。肾组织偶见新型冠状病毒核酸检测阳性。
(六) 其他器官
脑组织充血、水肿，部分神经元变性、缺血性改变和脱失，偶见噬节现象; 可见血管周围间隙单核细胞和淋巴细胞浸润。肾上腺见灶性坏死。食管、胃和肠黏膜上皮不同程度变性、坏死、脱落，固有层和黏膜下单核细胞、淋巴细胞浸润。肾上腺可见皮质细胞变性，灶性出血和坏死。睾丸见不同程度的生精细胞数量减少，Sertoli 细胞和 Leydig 细胞变性。
鼻咽和胃肠黏膜及睾丸和唾液腺等器官可检测到新型冠状病毒。
No.3 抗体检测可能会出现假阳性
《方案》强调，新型冠状病毒特异性 IgM 抗体、IgG 抗体阳性，发病 1 周内阳性率均较低。
由于试剂本身阳性判断值原因，或者体内存在干扰物质 (类风湿因子、嗜异性抗体、补体、溶菌酶等)，或者标本原因 (标本溶血、标本被细菌污染、标本贮存时间过长、标本凝固不全等)，抗体检测可能会出现假阳性。一般不单独以血清学检测作为诊断依据，需结合流行病学史、临床表现和基础疾病等情况进行综合判断。
对以下患者可通过抗体检测进行诊断：
1、临床怀疑新冠肺炎且核酸检测阴性的患者；
2、病情处于恢复期且核酸检测阴性的患者。
No.4 极少数儿童可有多系统炎症综合征，或类似川崎病表现
儿童病例症状相对较轻，部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼吸急促。
极少数儿童可有多系统炎症综合征 (MIS-C)，出现类似川崎病或不典型川崎病表现、中毒性休克综合征或巨噬细胞活化综合征等，多发生于恢复期。
主要表现为发热伴皮疹、非化脓性结膜炎、黏膜炎症、低血压或休克、凝血障碍、急性消化道症状等。一旦发生，病情可在短期内急剧恶化。
在鉴别诊断方面，《方案》中也增加了，“儿童患者出现皮疹、黏膜损害时，需与川崎病鉴别”。
No.5 仍未发现有效的抗病毒药物
在治疗方面方面，《方案》中对试用的抗病毒药物做了简要小结。某些药物经临床观察研究显示可能具有一定的治疗作用，但仍未发现经严格“随机、双盲、安慰剂对照研究”证明有效的抗病毒药物。建议应在病程早期使用具有潜在抗病毒作用的药物，并重点应用于有重症高危因素及有重症倾向的患者。
不推荐单独使用洛匹那韦/利托那韦和利巴韦林，不推荐使用羟氯喹或联合使用阿奇霉素。
α-干扰素、利巴韦林（建议与干扰素或洛匹那韦/利托那韦联合应用）、磷酸氯喹、阿比多尔可继续试用，在临床应用中进一步评价疗效及不良反应、禁忌症以及与其他药物的相互作用等问题。
不建议同时应用3种以上抗病毒药物。
No.6 卧床患者要预防压力性损伤
《方案》中也增加了“护理”相关内容，根据患者病情，明确护理重点并做好基础护理。强调对重症/危重症患者要“密切观察患者生命体征和意识状态，重点监测血氧饱和度。”卧床患者要预防压力性损伤。按护理规范做好各种有创治疗、侵入性操作的护理。
No.7 确诊病例2小时内上报
各级各类医疗机构的医务人员，发现确诊病例应在发现后 2 小时内进行网络直报。
No.8 “持续阳性”患者可综合评估后出院
对于体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转和肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善的患者，如核酸仍持续阳性超过４周者，建议“通过抗体检测、病毒培养分离等方法对患者传染性进行综合评估后，判断是否出院。”
来源：华医网据国家卫健委官网文件整理
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